唐山劳动日报讯 8月8日，记者从唐山市政府新闻办新闻发布会上了解到，今年市医保局持续强化大数据赋能，实施智能监管，建立了“执法指挥调度平台”+“智能审核+大数据筛查+床位监管”+“现场专项检查”相衔接的监管模式，形成“大基金、大政策、大监管、大经办”工作格局，增强“防”的预见性、“管”的精准性、“治”的系统性，医保基金监管工作取得积极成效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管、维护基金安全，是医保部门的首要职责和重大使命。今年，市医保局将推进医保基金管理突出问题专项整治作为整治群众身边不正之风和腐败问题重要抓手，联合市纪委、市检察院、市卫健委等部门成立“双专班”，制定“双方案”，高位组织推进。

筑牢智慧中枢，打造执法调度“最强大脑”。以基金监管执法指挥调度平台为核心中枢，整合“长护险监管”“基金监管大数据分析”“药店视频监控”“视频调度”“移动执法调度”五大核心功能，构建起“数据实时更新-机构动态监控-异常智能预警-规则持续迭代-违规精准统计”的全链条监管闭环。在制度保障层面，严格落实行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。坚持“双随机一公开”执法模式，随机匹配执法人员与检查对象，执法过程全程录音录像并实时上传云端，重大案件由法律顾问团队进行合规性审查。建立内控指标体系，围绕廉政风险点，逐一健全完善制度机制，有效堵塞管理漏洞，推动基金监管行政执法水平和经办服务能力双提升。

织密智能网络，构建“三位一体”监管矩阵。一是智能审核构建全周期闭环监管。依托智能监管子系统实现“四个全覆盖”，即参保险种、结算费用、就医人群、医疗机构全覆盖。持续完善“知识库”“规则库”，由市级通过规则引擎统一部署筛查任务，对定点医药机构医疗费用数据开展“日任务”疑点筛查，次日完成初审，5个工作日内完成复审与合议，次月初完成全部违规扣费审核，形成“疑点数据推送、问题申诉反馈、违规费用追缴”的闭环监管体系。二是数据建模打造精准反欺诈体系。以创新监管模式、提升监管质效为导向，聚焦医疗重点领域，探索搭建检查检验、住院治疗、康复服务、门慢特病、门诊共济及药店六大类大数据监管模型，实现对重点领域、机构、药品耗材和人群的全维度监管，有效破解欺诈骗保行为发现迟、识别难、锁定慢的难题。三是分级巡查严打虚假住院行为。采取定期检查与不定期抽查相结合的方式，根据医疗机构级别制定差异化检查频次。对一级医疗机构随时查、二级医疗机构周周查、三级医疗机构月月查。在检查中严格规范操作流程，对发现的挂床行为严肃处理，保障医保基金合理使用。

深化专项整治，形成打击欺诈骗保高压态势。整合优化稽核监管平台、数据和力量，实行按业务类型全市统一稽核执法，切实解决多头监管、尺度不一问题，对定点医药机构做到“无事不扰、违规必查”。全面推行“四不两直”方式开展检查，充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高检查精准度和穿透力。依托追溯码应用，重点聚焦定点零售药店，以用药数据多维比对疑点线索为主线，开展倒卖“回流药”、串换医保药品等突出问题专项检查。同时以点带面，对空刷套刷医保卡、伪造处方、“进销存”不符等各种违法违规使用医保基金问题开展全面检查，联合相关部门坚决打击一批药贩子和职业骗保人，确保人民群众用药安全。

今后，市医保局将持续深化大数据等新技术在基金监管中的融合应用，推动监管模式向更智能、更精准、更高效方向迭代升级，为构建公平、可持续的多层次医疗保障体系奠定坚实根基。